Domanda d'iscrizione Associazione Farmacisti Volontari per la Protezione Civile

Categoria: generico
Pubblicato Giovedì, 15 Dicembre 2016 08:08
Scritto da Amministratore
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Domanda d'iscrizione

 

 

Spettabile Associazione Farmacisti Volontari per la Protezione Civile – Sezione di Catania

 

 

 

Il sottoscritto Dott.ssa/Dott. ..........................................................................................

 



 

nata/o a .................................................. il …..................................................

 



 

codice fiscale ….......................................................................................

 



 

iscritta/o all'Albo dei Farmacisti dell'Ordine provinciale della Provincia di...................................... con numero d'iscrizione ....................

 

e residente a ........................................

 

in via/piazza/corso …...................................................................................n°'..................

 



 

CAP..........................

 

 

 

chiede

 



 

 



 

 



 

Versando la quota pari a € 15 per l'anno ….......

 

 

iban IT30 T 05034 16909 000000002122

 

( con versamento in data …..............................)

 

 

 

A tal fine dichiara :

 



 



 

 



 

      1. domicilio :

      2. e mail :

      3. e mail certificata :

      4. cellulare :

      5. Whats app: SI NO

 



 



 

Catania lì ….................